Ihr Name (Pflichtfeld)
Ihr Geburtsdatum (Pflichtfeld)
Ihre Telefonnummer (Pflichtfeld) Bitte geben Sie eine Nummer an, unter der Sie tagsüber zu erreichen sind.
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Diagnose
Auftrag der Überweisung (Pflichtfeld)
Welches Körperteil soll untersucht werden? (Pflichtfeld)
Name des überweisenden Arztes
Terminwunsch MontagDienstagMittwochDonnerstagFreitagegal
Tageszeit vormittagsnachmittagsegal
Kostenträger Gesetzliche KrankenkasseBerufsgenossenschaft/UnfallkassePrivate Versicherung/Selbstzahler
Körpergewicht weniger als 120 kgmehr als 120 kg
Bevorzugter Untersuchungsort KarlstalLubinusKronshagenPreetzegal
Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zum Zweck der Terminvereinbarung und zur Durchführung der Untersuchung gespeichert werden.
