Terminvereinbarung allgemein

Ihr Name (Pflichtfeld)

Ihr Geburtsdatum (Pflichtfeld)

Ihre Telefonnummer (Pflichtfeld) Bitte geben Sie eine Nummer an, unter der Sie tagsüber zu erreichen sind.

Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

Diagnose (Pflichtfeld)

Auftrag der Überweisung (Pflichtfeld)

Welches Körperteil soll untersucht werden? (Pflichtfeld)

Name des überweisenden Arztes

Terminwunsch
MontagDienstagMittwochDonnerstagFreitagegal

Tageszeit
vormittagsnachmittagsegal

Kostenträger
Gesetzliche KrankenkasseBerufsgenossenschaft/UnfallkassePrivate Versicherung/Selbstzahler

Körpergewicht
weniger als 120 kgmehr als 120 kg

Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zum Zweck der Terminvereinbarung und zur Durchführung der Untersuchung gespeichert werden. Ich kann der Speicherung jederzeit widersprechen oder Auskunft darüber verlangen.