Ihr Name (Pflichtfeld)
Bitte lasse dieses Feld leer.
Ihr Geburtsdatum (Pflichtfeld)
Ihre Telefonnummer (Pflichtfeld) Bitte geben Sie eine Nummer an, unter der Sie tagsüber zu erreichen sind.
Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)
Diagnose (Pflichtfeld)
Auftrag der Überweisung (Pflichtfeld)
Welches Körperteil soll untersucht werden? (Pflichtfeld)
Name des überweisenden Arztes
Terminwunsch MontagDienstagMittwochDonnerstagFreitagegal
Tageszeit vormittagsnachmittagsegal
Kostenträger Gesetzliche KrankenkasseBerufsgenossenschaft/UnfallkassePrivate Versicherung/Selbstzahler
Körpergewicht weniger als 120 kgmehr als 120 kg
Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zum Zweck der Terminvereinbarung und zur Durchführung der Untersuchung gespeichert werden. Ich kann der Speicherung jederzeit widersprechen oder Auskunft darüber verlangen. Zum Datenschutzhinweis